周梦晗论顽固性腹胀的成因及辨治-山西傅山奇治
周梦晗论顽固性腹胀的成因及辨治-山西傅山奇治
周梦晗顽固性腹胀是指合理应用一般辨证施治而无明显疗效者。这类患者临床并不少见。有的因腹胀顽固、诊断不明行开腹探查也无阳性发现。病因治疗无从着手，对症处理反应亦甚差，然从整体辨证、变通施治，常可取得较为满意疗效。兹就其成因及辨治，择要介绍如下。
肝主疏泄，脾主运化，肝脾不调，是腹胀的重要成因。腹胀初期，调和肝脾，理气除胀行之有效，顽固性腹胀则大为不然。因其病理生理较为复杂，且有些易为忽略。现就其主要特点归纳如下。
1.肺失宣肃
《内经》云：“肺主一身之气”、“诸气喷郁，皆属于肺”。肺的生理功能，有宣发和肃降的作用。宣发是指由于肺气的推动，使气血津液得以输布周身，内而脏腑经络，外而肌肉皮毛，无所不至。若肺气不能宣发而壅滞，则可导致胸闷、腹胀。肺气以清肃下降为顺，肃降不能则气郁而胀。此外，生理上肺与大肠相表里，肃降失司，津液不能下达，则可见便秘腹胀。又可作为第二病因，更进一步影响肺之宣肃气化功能，而加重腹胀。
其特点如腹胀伴胸闷或咳嗽、气短，腹胀的增减常与咳嗽进退程度相平行，多有大便秘结不畅，苔薄白或微腻，脉浮，右寸尤显。治宜宣肃肺气，取《和剂局方》温白丸意出入。曾治一女患者，33岁，腹胀经年，服疏肝理气消导之剂，及西药多酶丸等对症治疗，无显著效果。审其腹胀及苔脉改变如前述，药用麻黄6克，桔梗、紫苑、柴胡、杏仁各10克，菖蒲12克，全瓜蒌30克，决明子30克。前后服药2周，腹胀、便秘均瘥。随访半年未见复发。
2.脾阳不升
“脾以升则健，胃以降则和”。生理上“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液”。脾胃之纳运、升降、燥湿三对动态平衡若受到影响都可导致腹胀。顽固性腹胀的病理生理，往往非单纯脾运不健，而是以上三者对立统一关系的失调。
其临床表现如腹胀闷窒、痞塞感明显，食后加重，晨起腹胀即甚，常伴有腹泻，乏力，头晕或痛，脉细缓无力，不耐重按，苔白滑或腻，舌嫩胖大或兼见齿痕。治宜健脾升阳益气，取补中益气汤出入。
某男患，64岁，腹胀2年，服中药数十剂。多以保和，逍遥健胃疏肝为主，始终鲜效，腹胀特点如前记，脉沉细，苔白微腻。治拟补中益气法，生黄芪4克、党参、白术各3克、陈皮、茯苓、当归各10克、升麻、柴胡各6克，小其制投药一周，复诊腹胀显减。仍以原治巩固2周，症状消失。个人体会，脾虚清阳不升患者，投以补中益气之剂时以小量为妥，较易获效。反之欲速则不达。综观李东垣《脾胃论》所列之方多小其制，且制成粗末，其意也正寓于此。
3.瘀血留滞
顽固性腹胀，多病程久远，由气及血，导致血瘀而血瘀又可导致气滞加重。此乃络脉瘀阻，载气不能所致。《金匮要略》云：“腹不满，其人言我满，为有瘀血。”明确指出瘀血所致腹胀的临床特点。瘀血作为再发病因，是腹胀顽固持久的重要因素之一。临床瘀留日久，其腹胀特点日轻夜重，逢气交之变加甚，适当活动可稍轻减。多有明确的外伤、手术或其他血瘀疾病的病史。妇女经行愆期、量少、色黑夹块或闭经。脉细涩或结代，苔薄质紫或见瘀斑。治宜活血化瘀，方选大黄蛰虫丸、膈下逐瘀汤等。
某女患，42岁，患腹胀半年，曾住院检查各系统均无阳性发现。虽腹外形膨隆，但X线超声检查均除外实质性肿块及积水等。腹胀入夜尤甚，需室内不断绕行，方稍事缓解。苔脉兼证悉如前述。曾治以理气、疏肝、解郁之剂，治疗后未见效果，改拟活血化瘀、缓中补虚。投大黄蛰虫丸，每服一丸，日2次，一周后症状明显缓解，改为半丸，一日2次，治疗2月痊愈。
4.沉寒痼冷
《素问·异法方宜论》曰：“脏寒主满病”，《生气通天论》曰：“阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不痛”。说明中寒深沉、阳损内寒是腹胀难愈的恙根。其临症可见腹胀喜暖，逢寒或食生冷则腹胀加甚，或伴泛呕清涎，或腹泻，日行数度，脉沉伏细，苔白质淡。治宜温通逐寒，方选《外台秘要》九转玉壶丹等。药用生硫黄、巴豆、胡芦巴、乌头、干姜等。
曾治某男，42岁。腹胀年余，伴每日呕逆粘涎，量约150-300ml，行瘦骨立，胃镜检查提示肥厚性胃炎改变。但服对症治疗西药及健脾化痰中药腹胀仍然。苔脉所见足征沉寒痼冷为患。改拟生硫黄1g研末分吞，2周后加至3g，腹胀逐步减轻，同时呕逆清涎也随之减少。调治一月后，经年痼疾，竟然获痊，随访3年，未见复发，且体重增加，形神俱佳已恢复工作。
5.奇经受损
正常人体十二正经虽循环贯注人体内外，其经脉运行首尾相接，但就相互间纵横交错的整体联系，却有赖于奇经八脉贯串维系其间，从而使脏腑经络发挥其行气血，营阴阳，沟通表里上下的作用。李时珍《奇经八脉考》曰：“八脉者，先天大道之根，一气之祖”。李氏尤为注重督任，“通此两脉，则百脉皆通”。考督、任直接起于脐下“气海”。顽固性腹胀患者脏腑经络气机窒塞，病久延绵，奇经受损并非鲜见，但从病理上如不加认识，难免疏漏。其实早在《难经》中就有“带之为病，腹满……”等记载。
其临床特点为腹胀膨隆，环腰腹有胀压紧索感，往往伴遗精、耳鸣、欠寐、畏寒、面烘，女性崩漏，带下延绵不愈，脉细弦数，重按无力，苔薄或伴朱点，多属肝肾两亏，阴阳并损，奇经受累。治宜通补奇经，两益肝肾。曾见江苏名医陈继明老师治一病程五年之“气臌”患者，前医从柴附龙牡，益气化瘀及针药并施，腹部胀满仍然，陈师改从通补奇经论治。药用熟地30克、首乌、肉苁蓉、锁阳各12克、仙灵脾、紫河车、菟丝子、橹豆衣各10克，前后无大出入，守方40剂渐见显效，80剂膨消胀除，随访3年未见复发。后验证于奇经受损顽固性腹胀者也有卓效。但准确认证，把握守方，是为关键。切忌单一壅滞守补或消满除胀，否则反致腹胀加重。贵在寓通于补，胀自渐除。
“三部六病”远程会诊已经开通，长按下方二维码，关注进入“傅山奇治”微信公众号，在公众号下方菜单栏点击“远程会诊”，点击“专家列表”或者“在线会诊”即可所有“三部六病”专家团成员问诊。