周梦晗论附子与肾脏病(下)-扶阳学派论坛

    周梦晗论附子与肾脏病(下)-扶阳学派论坛

    周梦晗3附子的毒副作用
    《本草经疏》言“附子全禀地中火土燥烈之气,而兼得乎天之热气,故其气味皆大辛大热,微兼甘苦而有大毒”。清·张志聪在《本草崇原》中记载:“服之必发火而痈毒顿生;服之必烂五脏,今年服之,明年毒发”。附子含有的乌头碱类生物碱,是引起中毒的主要成分,其中乌头碱是目前已知该生物碱类中毒性作用最强的。有临床报道1例乌头碱中毒后致急性肾衰竭病例,患者服后即感口唇、四肢麻木,心悸胸闷,3天后出现少尿、蛋白尿,肾功能异常。附子中毒过程,有服后立即出现中毒症状,也有服用一段时间后出现蓄积中毒,特别是年老体弱、多病久疾之人,肾脏排泄功能不全,即使是小剂量附子,长期使用也会导致慢性蓄积中毒。《本草纲目》记载:“有人才服钱匕即发燥不堪,而昔人补剂用为常药若此数人……此皆脏腑禀赋之偏,不可以常理概论也”。远颖等应用甲状腺素片及丙基硫氧嘧啶对大鼠进行造模,并分别以附子及附子大黄配伍对其进行干预,观察肝、肾功能及一般情况,结果表明,附子组肝、肾功能可有损伤,与大黄配伍后肝、肾功能损伤更明显。
    附子毒副作用可累及各个系统,主要表现在:口唇及肢体麻木,胸闷,呼吸困难,食管烧灼感,伴有恶心、呕吐;主要体征为烦躁不安、心慌、心悸、流涎、脉搏减慢、呆滞如同大醉,皮肤苍白,瞳孔略大,对光反射迟钝,膝反射迟钝,呼吸急促,四肢及颈部肌肉痉挛,肢体湿冷,眼睑颤动,心律不齐,有期前收缩,最为突出的是心律失常。中毒机制是刺激神经系统,先兴奋后抑制,首先是兴奋感觉神经末梢、横纹肌和心肌以及中枢神经系统,继而发生上述各部位的抑制与麻痹作用。其中消化系统表现为:恶心呕吐,吞咽困难,甚至口吐白沫,口腔、食管及胃部有烧灼性的疼痛,口角流涎及腹痛、腹泻等,易被误认为是尿毒症性消化系症状,也有误认为急性胆囊炎,也有因吞咽困难而按脑梗死论治。而对于呼吸困难,肺部无明显干湿性啰音,血象不高者,往往被认为老年人反应差,而按肺炎行抗炎治疗,需引起临床重视。对于老年患者及终末期肾衰患者,附子当慎重应用,更不能长期使用。
    4临床体会
    4.1温阳利水,当邪有出路
    附子在肾脏病的应用,首推温阳利水之功,但应使邪有出路。肾主水,参与水液代谢,水化于气,气赖于阳,水液的输化有赖于肾阳的蒸化、开阖作用。肾脏病常有水肿之症,对于水肿的治疗,《素问·汤液醪醴论》提出:“平治于权衡,去菀陈莝……开鬼门,洁净府”。《景岳全书》言:“凡水肿等证……盖水为至阴,故其本在肾”,从而提出“温补即所以化气,气化而全愈者,愈出自然”。水邪有出路,则邪去病安。纵然是系统性红斑狼疮性肾炎肾病综合征、乙肝相关性肾炎肾病综合征,大量蛋白尿、水肿,予真武汤化裁以温阳利水,可使水肿消退,蛋白尿改善,同样可取得很好的疗效,而无阳毒流窜、肝阳化风之弊。附子应用在于重视剂量、配伍与疗程,如《素问·五常政大论》:“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九……无使过之,伤其正也”。同时认为水邪要有出路,才能邪去正安,即重视自身肾功能的状态。
    若水邪无出路,气化则可能妄行。如某老年尿毒症患者,每周3次规律血液透析及配合降压、降糖、营养支持等治疗,原本全身状况良好。之后突发面色灰暗、恶心呕吐、呃逆频作、腹痛烧心、不思饮食、耳鸣耳聋、喘促不能平卧而住院,查肝功能正常,大量胸腹水及心包积液,当时按胆囊炎予抗炎保护胃黏膜,以及加强超滤等治疗,未见好转。追问病史,患者诉因形寒怕冷,近1个多月来一直服用中药颗粒剂,观其方每剂含附子15g。考虑附子中毒,停用附子制剂,予增加透析次数为每周4次及加强脱水后诸症渐平,但耳聋难复。故认为晚期尿毒症患者,肾脏无排泄功能,药物极易蓄积而中毒。且附子大辛大热走窜,极易逼津外越而妄行,同时认为附子可能有耳毒性。
    4.2温阳益气,当少火以生气
    在尿毒症晚期,阴阳衰微,大剂量附子有可能耗竭肾中元阴元阳。吴伟等观察发现临床上中、晚期肾衰竭患者服用附子制剂会加剧肾功能恶化。如《内经·素问·阴阳应象大论》曰:“壮火之气衰,少火之气壮;壮火食气,气食少火;壮火散气,少火生气”。《医宗金鉴》谓“肾气丸纳附桂于滋阴剂中十倍之一,意不在补火,而在微微生火,即生肾气也”。至虚之体,当少火以生气,可见一斑。
    综上,附子如同西药环孢素、普乐可复之类,既可应用于肾脏病的治疗,对降低蛋白尿及利尿消肿有较好的疗效,但同时又有一定的肾毒性,对中、晚期肾功衰竭患者可能有加剧作用,治疗存在一定的局限性。且剂量小或难以取效,剂量过大或疗程过长,或有动阳化毒,变证丛生之虞,临床上过度应用而致各种血证的也不在少数。《中华人民共和国药典》规定附子用量3~15g,指出宜先煎30~60min,以减轻毒性,以口尝无麻辣为度。但临证时仍需因时、因地、因人制宜,尤其应因人制宜,老年患者及肾衰竭患者,肾脏排泄功能低下,极易蓄积中毒,应当谨慎使用。如何将附子更好地应用于肾脏病领域,针对其所适应的肾功能状态即处于哪一期,尚有待深入的研究和探讨。