周梦晗论附子与肾脏病（下）-扶阳学派论坛
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周梦晗3附子的毒副作用
《本草经疏》言“附子全禀地中火土燥烈之气，而兼得乎天之热气，故其气味皆大辛大热，微兼甘苦而有大毒”。清·张志聪在《本草崇原》中记载：“服之必发火而痈毒顿生；服之必烂五脏，今年服之，明年毒发”。附子含有的乌头碱类生物碱，是引起中毒的主要成分，其中乌头碱是目前已知该生物碱类中毒性作用最强的。有临床报道1例乌头碱中毒后致急性肾衰竭病例，患者服后即感口唇、四肢麻木，心悸胸闷，3天后出现少尿、蛋白尿，肾功能异常。附子中毒过程，有服后立即出现中毒症状，也有服用一段时间后出现蓄积中毒，特别是年老体弱、多病久疾之人，肾脏排泄功能不全，即使是小剂量附子，长期使用也会导致慢性蓄积中毒。《本草纲目》记载：“有人才服钱匕即发燥不堪，而昔人补剂用为常药若此数人……此皆脏腑禀赋之偏，不可以常理概论也”。远颖等应用甲状腺素片及丙基硫氧嘧啶对大鼠进行造模，并分别以附子及附子大黄配伍对其进行干预，观察肝、肾功能及一般情况，结果表明，附子组肝、肾功能可有损伤，与大黄配伍后肝、肾功能损伤更明显。
附子毒副作用可累及各个系统，主要表现在：口唇及肢体麻木，胸闷，呼吸困难，食管烧灼感，伴有恶心、呕吐；主要体征为烦躁不安、心慌、心悸、流涎、脉搏减慢、呆滞如同大醉，皮肤苍白，瞳孔略大，对光反射迟钝，膝反射迟钝，呼吸急促，四肢及颈部肌肉痉挛，肢体湿冷，眼睑颤动，心律不齐，有期前收缩，最为突出的是心律失常。中毒机制是刺激神经系统，先兴奋后抑制，首先是兴奋感觉神经末梢、横纹肌和心肌以及中枢神经系统，继而发生上述各部位的抑制与麻痹作用。其中消化系统表现为：恶心呕吐，吞咽困难，甚至口吐白沫，口腔、食管及胃部有烧灼性的疼痛，口角流涎及腹痛、腹泻等，易被误认为是尿毒症性消化系症状，也有误认为急性胆囊炎，也有因吞咽困难而按脑梗死论治。而对于呼吸困难，肺部无明显干湿性啰音，血象不高者，往往被认为老年人反应差，而按肺炎行抗炎治疗，需引起临床重视。对于老年患者及终末期肾衰患者，附子当慎重应用，更不能长期使用。
4临床体会
4.1温阳利水，当邪有出路
附子在肾脏病的应用，首推温阳利水之功，但应使邪有出路。肾主水，参与水液代谢，水化于气，气赖于阳，水液的输化有赖于肾阳的蒸化、开阖作用。肾脏病常有水肿之症，对于水肿的治疗，《素问·汤液醪醴论》提出：“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府”。《景岳全书》言：“凡水肿等证……盖水为至阴，故其本在肾”，从而提出“温补即所以化气，气化而全愈者，愈出自然”。水邪有出路，则邪去病安。纵然是系统性红斑狼疮性肾炎肾病综合征、乙肝相关性肾炎肾病综合征，大量蛋白尿、水肿，予真武汤化裁以温阳利水，可使水肿消退，蛋白尿改善，同样可取得很好的疗效，而无阳毒流窜、肝阳化风之弊。附子应用在于重视剂量、配伍与疗程，如《素问·五常政大论》：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九……无使过之，伤其正也”。同时认为水邪要有出路，才能邪去正安，即重视自身肾功能的状态。
若水邪无出路，气化则可能妄行。如某老年尿毒症患者，每周3次规律血液透析及配合降压、降糖、营养支持等治疗，原本全身状况良好。之后突发面色灰暗、恶心呕吐、呃逆频作、腹痛烧心、不思饮食、耳鸣耳聋、喘促不能平卧而住院，查肝功能正常，大量胸腹水及心包积液，当时按胆囊炎予抗炎保护胃黏膜，以及加强超滤等治疗，未见好转。追问病史，患者诉因形寒怕冷，近1个多月来一直服用中药颗粒剂，观其方每剂含附子15g。考虑附子中毒，停用附子制剂，予增加透析次数为每周4次及加强脱水后诸症渐平，但耳聋难复。故认为晚期尿毒症患者，肾脏无排泄功能，药物极易蓄积而中毒。且附子大辛大热走窜，极易逼津外越而妄行，同时认为附子可能有耳毒性。
4.2温阳益气，当少火以生气
在尿毒症晚期，阴阳衰微，大剂量附子有可能耗竭肾中元阴元阳。吴伟等观察发现临床上中、晚期肾衰竭患者服用附子制剂会加剧肾功能恶化。如《内经·素问·阴阳应象大论》曰：“壮火之气衰，少火之气壮；壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气”。《医宗金鉴》谓“肾气丸纳附桂于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也”。至虚之体，当少火以生气，可见一斑。
综上，附子如同西药环孢素、普乐可复之类，既可应用于肾脏病的治疗，对降低蛋白尿及利尿消肿有较好的疗效，但同时又有一定的肾毒性，对中、晚期肾功衰竭患者可能有加剧作用，治疗存在一定的局限性。且剂量小或难以取效，剂量过大或疗程过长，或有动阳化毒，变证丛生之虞，临床上过度应用而致各种血证的也不在少数。《中华人民共和国药典》规定附子用量3～15g，指出宜先煎30～60min，以减轻毒性，以口尝无麻辣为度。但临证时仍需因时、因地、因人制宜，尤其应因人制宜，老年患者及肾衰竭患者，肾脏排泄功能低下，极易蓄积中毒，应当谨慎使用。如何将附子更好地应用于肾脏病领域，针对其所适应的肾功能状态即处于哪一期，尚有待深入的研究和探讨。