周梦晗诉讼逆转！司法鉴定参与度=赔偿责任？-麻醉MedicalGroup
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周梦晗
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【基本案情】
患者因反复发作上腹痛，腹胀2年到附属医院就诊。门诊以‘胆总管结石’收入院。入院诊断为：胆总管结石；慢性胰腺炎；胰腺假性囊肿；脂肪肝。入院后完善各种检查，最后诊断为：胰头占位性病变：胰头癌？胆道梗阻腹腔淋巴结肿大慢性胰腺炎慢性胆囊炎。
半个月后行“剖腹探查＋胆囊切除＋胰十二指肠切除＋腹腔引流术”，术中探查门静脉起始部被肿瘤浸润，分离中破损门静脉壁，出血较多，术后进行输血，纠正电解质紊乱等对症支持治疗。患者腹腔引流管持续大量鲜红色血性引流液引出，会诊意见考虑患者凝血功能紊乱导致手术创面出血，无手术止血指征。后患者血压进行性下降，经抢救无效死亡。
【司法鉴定】
1、死因鉴定
由于对患者的死因存在争议，原告与附属医院委托甲法医鉴定中心对患者的死因进行鉴定。鉴定意见为：患者符合在行胰腺癌切除术，剥离门静脉周围肿瘤时造成门静脉破裂、出血致失血性休克死亡。
2、医疗过错鉴定
诉讼中，一审法院委托乙司法鉴定中心就医院在对患者实施的诊疗过程中是否存在医疗过错，其医疗行为与患者的死亡之间是否存在因果关系以及过错的参与度等问题进行鉴定。鉴定意见为：手术操作不当是导致患者死亡的主要原因，医院存在的过错主要为：1.手术中操作不当，后果估计不足；2.通过手术记录发现门静脉壁与肿瘤粘连，医院仍然反复尝试分离门静脉与肿瘤组织；3.由于静脉管壁周围组织水肿、癌细胞浸润，过度牵拉、扯动或机械损伤，都会发生门静脉破裂，一旦破裂，将会对生命构成严重的威胁，当切除多个组织器官后，创面渗血不止，休克进一步加重，凝血机制障碍又进一步加重了出血和遪血，这种恶性循环是导致患者死亡后果发生的必然结果。该医疗过错与患者的死亡存在因果关系；医方的医疗过错与死亡后果参与度不少于70%。
3、鉴定人出庭质证
诉讼中，医院不服上述鉴定结论，申请鉴定人出庭作证。经庭审辩论，鉴定人确认南方医院的诊断明确、对于手术指征和手术风险的告知充分、采取的手术方法正确；同时，还确认恶性肿瘤的手术治疗原则就是肿瘤切除和淋巴结清扫，医院在手术中对血管、肿瘤及周边脏器的分离方式正确，对术中出血的处置合理，即医院在诊疗过错中不存在违反诊疗规范的行为。
双方当事人在庭审中对鉴定人意见并无异议，故一审法院对此予以确认。
【一审审理】
一审法院综合鉴定机构的分析意见以及各方在庭审中的陈述意见，确认医院在实施胰头癌手术的过程中，存在操作瑕疵，违反了其应履行的审慎义务，故存在一定的过错。该瑕疵导致了患者在手术中并发门静脉的破裂出血；同时，门静脉破裂出血，与其他被切除的组织器官的创面渗血，加重了休克，而凝血机制障碍又进一步加重了出血和渗血，由此导致患者死亡的后果。因此，医院的过错与患者的死亡后果存在关联。
基于上述认定，由于医院在诊疗过程中存在过错，且该部分过错与患者的死亡后果存在因果联系，故原告要求医院就患者的死亡后果承担损害赔偿责任合理合法，一审法院对此予以认定支持。但在责任承担中要充分考虑原因力的比例和过错的大小；同时，还应当考虑医务人员是否达到了应当达到的注意程度，而且该注意程度应当是法律法规、操作规程等所明确要求的，或者是作为一个诚信善意之人的行为所要求的。因此，对于医疗损害责任认定，应充分考虑患者的情况，医疗损害责任应限于过错医疗行为所造成的损害，医方只应对与其过错医疗行为存在因果关系的损害承担赔偿责任。据此，尽管司法鉴定意见书认为医方的医疗过错与死亡后果参与度不少于70%，但该意见仅为鉴定机构对医方的诊疗行为与损伤后果是否存在因果关系的一种事实判断，具体的法律评价仍应由法院对案件事实进行综合评判。法院酌情认定附属医院在本案中承担30%的赔偿责任。
【患方上诉】
患方上诉称，乙司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》是在一审法院组织下双方当事人共同委托的鉴定机构所作出的，程序完全合法;鉴定机构以及鉴定人具有相应的司法鉴定资质;同时医院也没有任何证据来推翻该鉴定意见的正确性，因此依据我国相关证据规则，原审法院应当予以采信该鉴定意见，判令附属医院承担70%的赔偿责任。
【二审判决】
二审法院认为，原审法院已经充分考虑到鉴定意见关于医疗过错参与度的判断，也考虑了鉴定人的出庭意见，注意到了患者病情、手术难度及其风险及治愈的可能性等因素，综合患者原发病情、手术难度及其风险、治愈的可能性、预后状况等因素，结合鉴定意见，原审认定医院承担30%的民事责任并无明显不当，本院予以维持。
【法律解析】
很明显本案的争议焦点为医院的责任比例问题。由于医疗损害责任纠纷案件的专业性要求比较高，大多数的法官都要依靠司法鉴定的结果来做出审判，以至于审判实践中出现了大量的“以鉴代审”的现象。
过错参与度是关于医疗过错行为导致患者损害的原因力评价。这一评价属于事实判断，是对医疗过错行为这一原因事实是否为造成损害的条件以及在何种程度上造成损害发生的判断。对医疗侵权案件而言，此判断涉及到医学上的专业性问题，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条的规定，就查明事实的专门性问题，可由鉴定人进行鉴定，出具鉴定意见。由此可见，鉴定意见关于医疗过错参与度的评价意见属于事实因果关系的范畴，既不完全等同于作为侵权责任构成要件的因果关系，也不等同于民事责任。
结合本案来讲，对于医院的民事责任认定，不仅要看司法鉴定的鉴定意见，同时还要结合患者的原发病情、手术的难度及风险、治愈的可能性：首先，术中出血本身属于并发症，属于医疗风险。其次，手术由医务人员操作，具有经验性，具体临床手术受到多种因素影响，我们不能要求医务人员像机器一样完美。再次，由于胰腺癌的术后存活率极低，即使本案的手术成功，患者在术后五年内的存活率也可能小于1%，故在确定医院的赔偿责任时，也应当适当考虑该部分因素对损害结果的影响。
如果本案中要求医疗机构或医务人员承担超出法律法规、操作规程等规定的或者是作为诚实善意之人所能够达到的注意义务，将有违公平原则，亦不利于促进医疗技术水平的正常发展。该案通过医疗过错鉴定，医方的过错参与度不低于70%，最后法院综合事实情况判决医方仅承担30%的赔偿责任，不仅是法官专业水平和公正之心的体现，也是医疗审判中的一大进步。
（本案系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人权益故使用化名）
来源：医法汇
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