周梦晗许轶洲：房颤冷冻消融—勇于创新的铅衣玫瑰｜杭州市第一人民医院-孟杨访谈录
周梦晗许轶洲：房颤冷冻消融—勇于创新的铅衣玫瑰｜杭州市第一人民医院-孟杨访谈录
周梦晗▲
《谈“心”》系列访谈之七
< 第146期 >
前言：高端访谈栏目《孟杨访谈录》邀请浙江省的十位著名心内科专家共同参与公益科普项目——《谈“心”》系列访谈，旨在向国内老百姓传达可靠的心内科医学信息，为大众科普正确的诊疗知识。参与《谈“心”》系列访谈的十位专家分别来自浙医一院、浙医二院、邵逸夫医院等多所国内三甲医院，他们作为国内外顶尖的心内科专家，将为大众分享其专业的医学见解和临床的真实案例。
扎着简单的马尾，戴着黑框眼镜，身材高挑，快步走来时语气干脆：“你好，我是心内科的许轶洲。”
她精神饱满，穿着白大褂也甚是好看，似乎手术时身着的沉重铅衣也压不住其昂然的态度。
杭州市第一人民医院心内科主任，许轶洲
许轶洲医生是杭州市第一人民医院的心内科主任、学科带头人，年轻的她现在已是教授级别，并担任博士生导师。她的主要研究方向是心脏起搏与电生理，擅长心脏起搏器植入以及射频消融术。
体力非阻碍，
细致与耐心让女医师更得患者心
相比于内科其他专业，心内科的工作强度和难度都较大，男性与女性医师的比例差异也较大，因心内科可能要接触X射线，以及体能的考虑，女医生往往受限。像许轶洲这样出色的女性心内科专家，在行业内很是少见。
当被问及作为一名女性心内科专家的感受和体会时，她说：“这既是脑力活又是体力活，要门诊、查房和手术，心内科值夜班也几乎是全院最忙的。除了临床，还有教学、科研、学术交流等其他任务，这种生活节奏确实很紧张，但我已经习惯了。”
身穿20多斤重的铅衣，还是暴露在X线辐射下进行心脏介入手术，长期如此奋战在手术台前的许轶洲，从不认为自己的能力和经验输于男医生。她笑说：“要讲体力上的差异是有的。但我们平时查房、会诊都是满楼跑，几乎没空坐在办公室里；手术时也是在导管室里站着做。我就把这些当成体能锻炼。”
许轶洲主任总是身着白大褂奔走于手术室与病房之间。
在实际工作中，许轶洲深知作为一名女医师的优势所在。“一来，我在沟通上比较有耐心，很少遇到跟病人起冲突的情况。二来，女同志相对比较仔细。像消融手术，用冷冻球囊房颤消融的话，一个小时左右可以做好，普通室上性心动过速的消融也1小时左右可完成；但复杂心律失常的射频消融手术就会比较耗时，三、四个小时的手术时长也是有的。这对医生来说是一个挑战，作为女医生反而有优势，女性心静稳得住，我就耐耐心心地做好为止。”
在和病患的沟通上，许轶洲坦言在临床工作的这些年，她与病人及病人家属都相处得很好，即便有一些小的误会和摩擦也能轻松化解。她举例说，她曾安排一位高龄患者在某天早上做第一台手术，但当天早上因为一台临时的急诊冠脉介入手术使用了导管室，原计划手术不得不延后，从而引起了这位高龄患者及其家属的不满。
“这种紧急情况心内科经常会遇到，急性心梗的病人也确实更需要紧急抢救。但这位高龄患者的家属们到了医院并发现第一台手术不是自己人时，他们就不理解了，认为医院给别的病人开后门。”许轶洲主任说，“这种时候就需要和病人充分沟通。当时我跟他开玩笑说，这不是你被开后门，要开也是我被开后门，因为我也轮不到做手术。面对需要紧急抢救的病人，我们作为择期手术理应先急人所急，我跟你一样都要等着，我们俩是一起的。这样解释以后，他们就理解了。”
许轶洲主任接受采访中
许轶洲主任说，在现实工作中医生们需要解决和协调的事很多，因为每一个病人，其实是主管医生、护士、临床辅助科室的医生、后勤人员等一整个团队在为他服务！远远超出大家在门诊时看到的那部分。
心内科医生的分类
及心脏介入手术的优势
通常在门诊时，专家们对于冠心病、心律失常、心力衰竭等心内科疾病都能做出准确诊断，所以大多数病人并不了解各位主任医师真正擅长的领域是什么。在具体治疗中，是否需要了解心内科医生的分类呢？
许轶洲主任表示，医生的分类是相对的。比如，心血管医生相对于普通内科医生来说，是专科医生，但是到了心血管范围里，则有更细致的划分。“美国把不做心脏介入手术的心血管专家叫作General Cardiologist，即普通的心内科医生；而做心脏介入手术的医生则可进一步分为冠脉介入医生、电生理医生、器械植入医生、结构性心脏病介入医生等，涉及到具体病情时，就需要去看更加垂直细分的心血管医生。”
许轶洲主任说：“门诊时的各种病症，医生们都会看，这是必备要求。但涉及到心脏有需要做各种各样的介入手术时，就要有明确划分了。比如说冠脉介入（PCI），处理的是血管的问题；而起搏电生理，处理的是心律失常的问题，像心跳偏快、偏慢或者心跳紊乱，这是我的主要方向。”
除了冠脉介入、心脏起搏、心脏电生理、射频消融术之外，其他介入手术还包括：经皮主动脉瓣置换术、左心耳封堵术和结构性心脏病介入治疗等。患者在打算接受介入手术前，可先行对不同医生擅长的领域进行了解。
Tips：
射频消融，是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。其手术适应症有：阵发性室上性心动过速、房颤、房速、房扑、室速、早搏，甚至室颤。
同时，与心脏外科手术相比，心脏介入手术具有明显的优势：手术创伤小，只须局麻；手术时间较短；患者承受的痛苦轻；手术安全性高、术后恢复快、费用相对较低；效果立竿见影、不影响患者接受外科手术治疗的机会。
正常心律只有窦性心律，
其他都是心律失常？
关于心律失常的概念，许轶洲主任说，“心律失常只是一个统称。大家可以记住，唯一的正常心律就是窦性心律。如果你去做体检，体检报告上写‘窦性心律’那就是正常的。除此之外，其他的所有症状，如早搏、房颤、室上速…等等，这些都是心律失常。”
通俗来讲，引起心律失常的原因是心脏电活动的紊乱。每次心跳都需要心电的触发，心电紊乱会带来一系列的后续影响。许轶洲主任提出，“值得注意的是，心跳的快和慢是频率的概念。另外还有一个概念叫做节律，即心跳的齐不齐。”
“一般年轻人的窦性心律上可以有一点点的节律不齐。”许轶洲主任表示，“只要这些微小的节律差异他自己感觉不到，或不影响其正常生活，就没问题。”
Tips：
正常心率起源于窦房结，频率60次～100次/min（成人），比较规则。窦房结冲动经正常房室传导系统顺序激动心房和心室，传导时间恒定（成人0.12～0.20秒）；冲动经束支及其分支以及浦肯野纤维到达心室肌的传导时间也恒定（＜0.10秒）。
心律失常指心律起源部位、心搏频率与节律以及心律传导等任何一项分别、甚至同时异常。“心律紊乱”或“心律不齐”等词的含义偏重于表示节律的失常，心律失常既包括节律又包括频率的异常，更为确切和恰当。
心房纤颤简称“房颤”，是一种很常见的心律失常，仅次于早搏而居第二位。房颤是心肌丧失了正常有规律的舒缩活动，而代之以快速而不协调的微弱的蠕动，致使心房失去了正常的有效收缩，房颤持续三周以上为持续性房颤。房颤按时间划分，房颤分为急性房颤和慢性房颤，慢性房颤又分为阵发性、持续性和永久性房颤。房颤是增加死亡、脑卒中的重要危险因素。房颤可以是阵发性的，也就是可以自行终止，如果发作后不能自行终止，但可以经治疗后终止，那就是持续性房颤，如果经治疗后也不能终止，就属于永久性房颤。
射频消融和起搏，
分别适用于哪种心律失常？
心律失常从频率上大致分成快速型和缓慢型。其中，射频消融解决的是快速型的心律失常，起搏器植入解决的则是缓慢型的心律失常。
“凡是心跳过快并有一些电学基础的问题，我们都可以通过射频消融的办法来打掉病灶，那么心动过速的问题就不会发作了。”许轶洲主任举例说，像阵发性室上性心动过速，射频消融能起到根治性的效果。“做完以后，99%以上的患者就正常了，不会再发。如有个别复发的，那都是非常小概率的事件。”
目前，除了阵发性室上性心动过速外，房颤作为困扰很多患者的重要疾病之一，患者也可以从导管消融中获益，通过消融手段使患者恢复正常窦性心律。近年来随着健康知识普及和宣传，导管消融运用于部分房颤的治疗越来越得到患者的认可和接受。“在房颤消融治疗方面，冷冻球囊消融是新型的消融技术，其安全性和有效性均得到大量临床证据证实，我们医院是全国最早开展房颤冷冻消融的中心之一，年手术量、手术成功率均位于全省乃至全国前列，我本人通过认证，获得冷冻球囊全球带教资格，成为冷冻球囊消融全球带教导师，更好地为房颤患者服务。”许轶洲主任说。
Tips：
冷冻消融，是继射频消融之后发明的心律失常治疗新技术。其原理是通过液态制冷剂的吸热蒸发，带走组织热量，使目标消融部位温度降低，异常电生理的细胞组织遭到破坏，从而减除心律失常的风险。和传统射频消融相比，冷冻消融更易于医生操作，可缩短手术时长并减少血栓等严重并发症，降低患者疼痛度。
而起搏器针对的人群，大部分是心跳缓慢的老年人。“有的老年人心跳特别慢会导致晕倒，这就需要通过安装起搏器来帮他恢复心跳。”许轶洲主任说。
虽然都是微创手术，但对不少患者来说，安装起搏器与射频消融的手术概念上是完全不同的。但许轶洲主任通过她在临床工作中的观察表示，“我觉得患者们的接受度还不错。对于安装起搏器，病人的态度是会更谨慎一些，这很正常。这种时候，他们需要更多的是了解，比如说安装后的治疗体验、副作用、以及生活上的细节改变等等。”
安装起搏器后，
对生活有什么特别影响？
许轶洲主任说，被病人问得最多的就是装起搏器以后，电器是不是不能用了，电话是不是不能打了？每每遇到这样的问题，她都回答：“没有这回事，一般家庭电器对起搏器几乎没有干扰，打电话也一样，都可正常使用。”不仅如此，随着医学技术的发展和进步，现在很多磁共振兼容的起搏器可以通过特殊的硬件设置和软件安排，在被知情的情况下以及特定的模式下，安全可以接受磁共振的相关检查。
这样看来，装机对生活的影响似乎不大？不，实际上安装起搏器对患者的生活影响十分巨大。
首先，绝对带来的是治疗效应。许轶洲主任坚决地答道：“起搏器是一个救命的手段。装起搏器的人大多数是为了解决他们缓慢性心律失常的问题，如果他没有这个问题医生是不会给他装的。当他的心跳已经跳不动、要晕倒了，这时候起搏器就是必备的。”
其次，才是考虑给生活带来的不便。“大家通常最关心的那些弊端，我们会给患者进行充分的解释。需要避免的那些高压电、强磁场场所，实际上在日常生活中也接触不到。其他也没什么特别的，遵守主治医师的具体医嘱即可。”
“昨天，我刚为一位90岁的老爷子更换了起搏器。他的状态很好、声音洪亮，刚见到他时，我都不敢相信他90岁。”许轶洲主任说，这位老爷子是在80岁时安装的起搏器，这十年中他的生活状态非常舒服，他也不管它，甚至连定期的术后随访都不来，直到最近觉得胸口有点闷才到医院来检查，发现是电池没电了。
许轶洲主任笑着说，“这只是举一个例子，告诉大家起搏器对日常生活的干扰可以忽略不计。但实际上，我们不鼓励患者这么久不来复查，起搏器的工作状态如何需要通过定期随访来监测和评估，不能等到有症状了才来医院。”
许轶洲主任接受采访中
最后，生活中一些细致入微的场景，心内科医生们也已为患者们考虑周全。许轶洲主任介绍道：“比如在机场或高铁过安检，虽然安检本身对起搏器没有任何影响，但当病人被检测出体内携带电子仪器后，安检人员会产生一些疑问。这种情况我们事先已经考虑到，所以会给每位起搏器病人发一张专属的小卡片。这张卡片和身份证一样，详细记录了他装的起搏器是什么牌子、什么日期、在哪做的、医生是谁… 在过安检时，病人只要出示一下卡片就可以通过了。”
为年轻患者安装起搏器，
需要考虑哪些因素？
在“谈心”系列访谈的采访过程中，多位心内科专家都表示，为高龄病患进行介入手术的案例很多，但为年轻人手术的决定则需要更加谨慎。
令许轶洲主任印象最深的是一位17岁的患者，也是她经手过的年纪最小的患者。她谈及治疗过程时表示，为孩子安装起搏器需要考虑的因素很多。
第一，要充分了解患者的病情。许轶洲说，这位小病人患有的是心肌炎引发的完全性房室传导阻滞。“什么是完全性房室传导阻滞？打个比方，令心室跳动的电从窦房结途经心房传导过来，犹如电线般是一站一站传导的；当心脏中一根重要电路完全断掉时，心房和心室就脱节了；一旦脱节心室就跳得特别慢，直接导致供血不足，令那个孩子随时晕倒。”许轶洲主任说，这种情况目前没有药物可以治疗，只有靠起搏来替代。
第二，要安排临时起搏，给患者恢复和观察的时间。考虑到孩子才17岁，正在念高中，许轶洲主任对于他是否需要植入起搏器的判断格外谨慎。“这个孩子来医院时，因为心跳频率太慢，所以我们先用临时起搏保证他的心跳。”许轶洲主任说，“因为临时起搏是将电极通过大腿根的静脉进入心脏，从而带动心脏跳动，且在临时起搏期内他整个人只能躺在床上，所以我安排了一周时间给他过渡，观察他的心动过缓是否可逆。”
Tips：
临时性心脏起搏，常规临起是用临时起搏导线植入右心室再连接体外起搏器起搏达到诊断和治疗的目的。电极放置在体内的时间为1～2周。经观察若不能恢复正常心律必须拔除，并改为永久性心脏起搏。
临时起搏针对的是可逆的心动过缓患者。可逆，是指经过药物治疗或一些疾病（比如急性心梗或者急性心肌炎）的急性期过去以后，患者能恢复正常心跳，无需植入起搏器。
第三，要给予患者及其家属充足的考虑时间。“在过渡期里，一方面我们需要观察他的心跳和其他指标的恢复情况，另一方面也要给予患者及其家属足够的心理接受和自我考虑时间。因为毕竟孩子的年纪那么小，家长和自己都要想好。”许轶洲主任说。
一个礼拜后，17岁的小病人依旧是三度完全性房室传导阻滞，无法恢复。在这种情况下，许轶洲主任知道这是一种不可逆的病变，这样的情况需要永久性的起搏器植入。后来，小病人的家属包括他自己都想通了，安装起搏器是救命的，也是必须的。
第四，要根据患者的实际情况选择适合的起搏器。“给这个孩子选择合适的起搏器要考虑很多因素，其中电池的寿命是首要因素。因为患者才17岁，未来必然面临更换，电池的寿命越长他未来更换起搏器的频率就越低。”许轶洲主任说，以前普通的起搏器电池寿命在六、七年左右，现在随着技术的进步，电池寿命可达十二、三年，甚至更长。
而那位17岁的小病人，近期已顺利做完手术，回到了学校。
三腔起搏器，
解决心衰患者的心室收缩不同步难题
心脏起搏器不仅是治疗心动过缓的有效手段，还可以治疗心室收缩不同步的问题。许轶洲主任表示，这涉及到心脏再同步的概念。“人的心脏分左右室，心衰病人的左室电活动特别滞后，我们称之为‘左束支传导阻滞’。发生了左束支传导阻滞以后，左心室的收缩会比右心室明显延迟，但左心室又是供应人全身的外周动脉血液的关键组成部分。它一旦出现延迟，这种病人原本的心衰状况会更加严重。”
许轶洲主任坦言，完全左束支传导阻滞伴严重心衰的病人特别适合植入心脏再同步装置，也就是三腔起搏器。“三腔起搏器会多出一根左室的电极，我们可以通过起搏器程控的装置程序将左室滞后的部分提前，使得左右室收缩同步，可以明显改善心力衰竭。” 同时，许轶洲主任强调，并不是所有的心衰患者都适合植入三腔起搏器，只有明确存在心室收缩不同步的病人，才是真正条件适合的安装对象。
Tips：
心脏再同步治疗（CRT），是在传统右心房、右心室双腔起搏的基础上增加了左心室起搏，以恢复房室、室间和室内运动的同步性。心脏再同步治疗作为一种新技术，主要用于慢性心力衰竭的治疗，它不但能改善心力衰竭患者的症状、减少住院率，同时也能明显降低心力衰竭患者的病死率。
我国于1999年开展心脏再同步化治疗的临床应用，经过10多年的努力，其应用已初具规模，成为慢性心力衰竭患者的重要的有效治疗手段。
一个真实病例：
如何改善心衰造成的气喘？
许轶洲主任表示，国内外的大型临床研究数据也好，自己经手的病人案例也好，都表明心脏再同步治疗能够明显给病人带来获益，尤其是他们在生活质量和心衰症状上的改善。
“心衰患者到最后就老是气喘，因为心脏泵血功能不足， 心脏这个泵外周的血打不出去，肺里要回心脏的血又回不来，就堵在肺里，所以心衰患者经常肺水肿。”许轶洲说，“像这样的患者，最可能一开始去看呼吸科，因为他呼吸困难。但实际上他是心衰的问题，气喘到半夜里躺不平是最典型的症状。”
有这样一个病例，令许轶洲印象深刻。两个月前，有一位70多岁的典型心衰病人，其所有条件都符合安装三腔起搏器的适应症，他本人也同意手术。入院后，医生协助他将身心调整到相对平稳的状态以便耐受手术，这位患者的状态也一直都很平稳，却不料…在躺上手术台的那一刻，他忽然紧张了。
许轶洲主任说：“他嘴上说着‘我不紧张我不紧张’，但实际上他的血压上去了，心跳也上去了，他真的紧张了。然后出现的情况就尴尬了：切口做好了，穿刺穿好了，他心衰发作了。患者无论如何都躺不平，一定要坐起来，这是非常典型的急性左心衰发作。”
于是，许轶洲只好中止手术，让这位患者坐起来，通过用药和吸氧的方式使他平复下来，然后非常遗憾的把伤口先缝起来。许轶洲主任说，“缝起来后他回去调养了两天，第二次再做时我们联系了麻醉科，给他做全麻。睡着了也就不紧张了，在人工机械通气保证他氧供的情况下，我们把手术顺利地做完了。”
值得欣慰的是，这位70多岁的心衰患者在植入三腔起搏器以后，气急症状得到了明显改善。他也很高兴，自己一直以来急发的气促毛病突然就没有了。他从外地来杭求医，手术一做完他就兴致勃勃地在杭州四处游览。许轶洲主任说，这种就是反应很好的病人，器械植入使他心功能得到明显改善。
当患者的症状得到明显改善，运动耐量得到明显提升，生活质量也得到相应提高时，寿命自然而然地也会得到延长。许轶洲主任说：“其实，心衰是很严重的疾病。心脏一旦发展到心衰阶段，扩大后就再也无法回缩到正常。医生所做的一切，不论是药物还是再同步治疗，目的都是尽可能延缓心脏扩大，给病人争取更多生存的时间。”
当医生给出“一类推荐”时，
一定要重视！
许轶洲主任说，为了延长病人的寿命，像三腔起搏器这样有明确生存获益改善的器械，医生是必须让符合安装条件的病人知晓的。
“我们的专业术语叫做‘一类推荐’，如果医生不讲导致病人失去治疗的机会，那医生是失职的。如果医生说了但病人不选择，则需要签字表明他是知晓的。总之，它是这样一种很强烈的推荐。”许轶洲主任说。
许轶洲主任认为，医生与患者之间要做到的就是开诚布公和实事求是，以客观的态度与患者谈论病情。她认为，现在的病人在整体的知识水平和文化素养上都与以往大不相同，子女们也都能够陪伴父母共同理解、配合医生。
最后，许轶洲主任提到现在的网络资讯也很发达，她也建议病人可以浏览相关资讯，多做功课，但不要在网上咨询治疗。将医生的门诊建议与多方面的综合信息结合起来，供自己参考是没有问题的。
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