周梦晗诊断学重点内容（上）-中草药材
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周梦晗
诊断学重点内容（上）
第一篇 常见症状
1、体征:医师客观检查到的病态表现,如心脏杂音,腹部包块,皮疹等。
2、正常体温:正常人腋测体温36℃~37℃左右.发热时,体温每升高1℃。
低热：37.5-38℃，中热：38.1-39℃，高热：39.1-41℃，超高：41℃以上。不超过42℃。
3、发热阶段:体温上升期;高热持续期;体温下降期。
4、发热的原因:①感染性发热（多见）,由病毒,细菌等各种病原体的感染,其炎症渗出物、细菌毒素、无菌性坏死组织作为发热激活物通过激活单核细胞产生内生致热源细胞,释放内生致热源（白细胞介素-1，白细胞介素-6，肿瘤坏死因子，干扰素，即IL-1，IL-6，TNF,IFN）而导致发热;(细菌是引起发热最常见,最直接的物质)。②非感染性发热,如无菌性坏死物质的吸收;抗原-抗体反应;内分泌和代谢障碍;皮肤散热减少;体温调节中枢功能失常;自主神经功能紊乱等.③原因不明发热。
5、热型：发热持续三天以上，才能判断其热型。
（1） 稽留热：体温持续在39—40，达数日或数周，24h波动范围不超过1度，见于肺炎链球菌肺炎、伤寒、斑疹伤寒等的高热期。
（2） 弛张热：体温在39以上，但波动幅度大，24h内体温差大2度以上，最低时一般仍高于正常水平。见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等。
（3） 间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，高热期与无热期交替出现，体温波动可达数度，无热期可持续1日至数日，见于疟疾。
（4） 回归热：体温骤升至39以上，持续数日后又骤降至正常水平，高热期与无热期各持续若干日后即有规律的交替一次，见于回归热、霍奇金病、周期热。
（5） 波状热：体温逐渐升至39或以上，数天后逐渐降至正常水平，数天后再逐渐升高，如此反复多次。见于布鲁菌病。
（6） 不规则热：发热无一定规律，见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎。
6、 以发热为诉的问诊要点:(1）应注意询问与感染有关的病史，诱因，和发病情况，患病以来的一般情况，并注意发病的季节和地区；(2）发热时间的长短与起病缓急和发热程度；(3）体温变化规律并分析热型；(4）伴随症状，如：寒战，意识障碍，咳嗽，咳痰，腹泻，尿路感染，皮疹，结膜充血，肝脾肿大，口唇单纯疱疹，淋巴结肿大等；
7、咳嗽问诊要点、伴随症状：问诊要点：发病年龄与性别、咳嗽的性质、咳嗽出现的时间与节律、咳嗽的音色、痰的性质与量、伴随症状。伴随症状：①伴发热：多见于呼吸道感染、胸膜炎、肺结核等。②伴胸痛：见于累及胸膜的疾病，如肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。③伴哮喘：可见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、心源性哮喘、气管与支气管异物等。④伴呼吸困难：见于喉头水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺病、重症肺炎以及重症肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿等。⑤伴咯血：常见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌及风湿性二尖瓣狭窄等。⑥伴杵状指(趾)：见于支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌等，也可见于部分先天性心脏病患者。
8、咯血定义:指喉部一下的呼吸气管出血,经咳嗽动作从口腔排出。引起咯血的原因有很多，但以呼吸系统和循环系统疾病为主。常见的病因有支气管疾病、肺部疾病（肺结核是我国咯血最常见的病因）、心血管疾病等。
9,咯血量的划分:每日咯血量在100ML内者属小量咯血;咯血量在100~500ML者属于中等量咯血;咯血量超过500ML者属大量咯血.
10、咯血与呕血区别
鉴别
咯血
呕血
病史
肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等
消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血症、胃炎、胆道出血等。
出血前症状
喉部痒感、胸闷、咳嗽等
上腹不适、恶心、呕吐等
出血方式
咯出
呕出
血色
鲜红
棕黑、暗红、有时鲜红
血中混有物
痰、泡沫
食物残渣、胃液
酸碱反应
碱性
酸性
黑便
除非咽下，否则没有
有，可胃柏油便，呕血停止后仍持续数日
出血后痰性状
常有血痰数日
无痰
(紫癜是指皮下出血直径约3~5mm)
11、咯血问诊要点：病史、咯血的量及其性状、伴随症状。
咯血的伴随症状：（一）咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿；（二）咯血伴胸痛：见于肺结核、肺梗塞、支气管肺癌等；（三）咯血伴呛咳：见于支气管肺癌、支原体肺炎；（四）咯血伴脓痰：见于支扩、肺脓肿、肺结核空洞等；（五）咯血伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病；（六）咯血伴进行性消瘦：见于支扩、肺脓肿、支气管肺癌。（七）咯血伴黄疸：须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。
12、三凹征：吸气显著困难,气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张,胸骨上窝,锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显凹陷。
12、端坐呼吸：平卧时加重，端坐时减轻，故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度。
13、夜间阵发性呼吸困难.：左心衰竭时，因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难，多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒，称为夜间阵发性呼吸困难。见于高血压性心脏病、心肌炎等。
13、代谢性酸中毒：代谢性酸中毒时，血中酸性代谢产物增多，强烈刺激呼吸中枢，出现深长规则的呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸(库尔莫斯呼吸)。
14、呼吸困难伴随症状：（一）发作性呼吸困难伴哮鸣音：见于支气管哮喘、心源性哮喘；骤然发生的严重呼吸困难，见于急性喉水肿、气管异物、自发性气胸等（二）伴发热：见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎、神经系统疾病等；（三）伴胸痛：见于肺炎链球菌性肺炎、渗出性胸膜炎、肺梗死、自发性气胸支气管肺癌、急性心包炎、急性心肌梗塞、纵膈肿瘤；（四）伴昏迷：见于脑出血、脑膜炎、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等；（五）伴咳嗽、咳痰：见于慢性支气管炎、肺脓肿、阻塞性肺气肿并发感染等；（六）伴咯粉红色泡沫样痰，见于急性肺水肿；（七）伴窒息感，见于支气管哮喘、心源性哮喘、气管内异物及癔症；（八）伴大量咯血，见于肺结核、支气管扩张。
15、发绀是血液中还原血红蛋白增多，致使皮肤与黏膜呈青紫色。发生机制：引起发绀的基本原因是由于血液中还原血红蛋白绝对含量增多所致。当毛细血管血液的还原血红蛋白量超过50g/L，皮肤黏膜即可出现发绀。
16、发绀的部位和伴随症状：
血液中
还原血红蛋白
增多
中心性发绀
由心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起。
特点：全身性发绀，除四肢与面颊外，亦见于黏膜与躯干的皮肤，但皮肤温暖。
① 肺性发绀——各种严重呼吸系统疾病：呼吸道阻塞、肺部疾病、胸膜疾病
②心性混合性发绀——发绀型先天性心脏病，如法洛四联症，艾生曼格综合症
周围性发绀
由周围循环血流障碍所致。
特点：常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端、耳垂与鼻尖，这些部位的皮肤冰冷，加温或按摩使其温暖，发绀可消退。
① 瘀血性周围性发绀——右心衰竭、缩窄性心包炎、局部静脉病变（血栓性静脉炎、 综合症、下肢静脉曲张）
②缺血性周围性发绀——重症休克，由于周围血管痉挛收缩，循环血容量不足，血流缓慢，周围组织缺氧，致皮肤黏膜呈青紫色
混合性发绀
中心性发绀与周围性发绀并存，可见于心力衰竭
血液中存在异常血红蛋白衍化物
高铁血红蛋白血症
含量达到30g/L时，即可出现发绀
见于亚硝酸盐、氯酸钾等中毒
硫化血红蛋白血症
含量大于5g/L，即可出现发绀
发绀时间长。
发绀的部位：发绀是周身性抑或局部性，如为周身性，则当询问有无心悸、气急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病症状。如为周围性发绀，则当注意是上半身抑或某个肢体或肢端，有无局部肿胀、疼痛、肢凉、受寒情况；如肢端发绀见于末梢动脉痉挛、血管闭塞性脉管炎、雷诺病。伴随症状：（1）伴衰竭表现和意识障碍，见于某些药物或化学物质急性中毒、休克、急性肺部感染、急性心功能不全等；（2）伴杵状指（趾），说明较重，病程长，见于发绀型先天性心脏病、某些慢性肺部疾病；（3）伴呼吸困难，突然发作者见于急性呼吸道梗阻，活动时发作者见于心功能不全、肺疾患。
17、心悸的病因和伴随症状：
病因：心悸常见于心脏病患者，但心悸不一定有心脏病；反之，心脏病也不一定发生心悸。
心脏搏动增强
生理性
健康人在剧烈运动或精神受刺激后，也可因饮酒、浓茶、咖啡、大量吸烟后，或应用某些药物如肾上腺素、麻黄素、咖啡因、阿托品、甲状腺素等，但历时短暂
病理性
心室肥大——如高血压性心脏病、风心病、先心病
心输出量增加——发热、贫血、甲亢
心律失常
心动过速
各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速
心动过缓
严重房室传导阻滞（Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞），窦性心动过缓或病态窦房结综合症
心律不齐
过早搏动、心房颤动
心脏神经症
心脏本身并无器质性病变，由自主神经功能紊乱所引起
伴随症状：1．心前区痛：见于缺血性心脏病（心绞痛、心肌梗死）、心肌炎、心包炎、心脏神经官能症。2．发热：见于风湿热、急性传染病、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。3．晕厥或抽搐：常见于高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、心室颤动、阵发性室性心动过速等。4．消瘦、出汗：常见于甲状腺功能亢进。5．面色苍白无力：见于各种原因的急性失血。6.伴呼吸困难，见于急性心梗死、心包炎、心肌炎、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、重症贫血。7.伴失眠多梦，见于心脏神经症。
18、心源性与肾源性水肿的鉴别
鉴别点
心源性水肿
肾源性水肿
开始部位
从足部开始，向上延及全身
眼睑，颜面开始，蔓延至全身
发展快慢
发展非常缓慢
发展迅速
水肿性质
比较坚实，移动性较少
质软而移动性大
伴随症状
伴有心功不全病征：如心脏增大，心脏杂音，肝肿大，静脉压升高等
高血压，蛋白尿，血尿，管型尿
超声检查
心脏扩大或心包病变，下腔静脉增宽
肾脏大小改变，肾实质弥漫性变
19、水肿的病因：
全身性水肿
心性水肿
右心衰竭，慢性缩窄性心包炎，最早出现于踝内侧
肝性水肿
肝硬化失代偿期，门静脉高压症
肾性水肿
各种肾炎和肾病综合症，眼睑与颜面水肿，常伴高血压、蛋白尿、管型尿、血尿
营养不良性水肿
低蛋白血症，维生素B缺乏
其他原因性水肿
如药物性水肿
局部性水肿
各种组织炎症引起的局部改变
局部静脉和淋巴回流受阻
淋巴炎、丝虫病、手术损伤淋巴结
血管神经性水肿
属变态反应性疾病
20、恶心与呕吐的病因和问诊要点、检查要点：
21、引起消化道出血的疾病很多，前三位是：消化性溃疡、食管与胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜病变。
22、 呕血出血量的估计: 出血量达5ml以上可出现大便隐血试验阳性;达60ml可出现黑便;胃内蓄积300ml时可出现呕血;出血量一次达400ml以上可出现头昏,眼花,口干,乏力,皮肤苍白,心悸不安,出冷汗,甚至昏倒；出血量达800~1000ml以上可出现周围循环衰竭。
23、黄疸的定义:血清总胆红素浓度升高致皮肤,粘膜,巩膜黄染称为黄疸.总胆红素在17.1~34.2umol/L时,常无黄疸出现,叫隐性黄疸。超过34.2umol/L可出现皮肤、粘膜、巩膜黄染，称为显性黄疸。
24、黄疸的分类：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸。
25.三种黄疸的鉴别
鉴别
溶血性黄疸
肝细胞性黄疸
阻塞性黄疸
病史
有溶血因素可查和类似病史(误输异型血,疟疾,败血症,蚕豆病)
肝炎或肝硬化病史,肝炎接触史,输血,服药史
结石者反复腹痛并黄疸,肿瘤者常伴消瘦
症状与体征
贫血,血红蛋白尿,脾肿大
肝区肿胀或不适,消化道症状明显,肝脾肿大
黄疸波动或进行性加深,胆囊肿大,皮肤搔痒
胆红素测定
UCB↑
UCB↑,CB↑
CB↑
CB/TB
<20%
>30%
>60%
尿胆红素
-
+
++
尿胆原
增加
轻度增加
减少或消失
ALT,AST
正常
明显增高
可增高
ALP
正常
可增高
明显增高
其他
溶血的实验室表现,如网织红细胞增多
肝功能试验检查结果有异
影像学发现胆道梗阻病变
26、黄疸伴随症状：（一）伴寒战、高热：见于急性胆道梗阻、急性胆道感染、急性溶血、钩端螺旋体病、败血症。（二）伴腹痛：右上腹阵发性绞痛，见于胆道结石或胆道蛔虫症；右上腹持续性疼痛，提示急性肝炎、肝脓肿或肝癌。（三）伴腰痛、血红蛋白血尿，见于急性溶血。（四）伴贫血、脾肿大：可见于慢性贫血性溶血。（五）伴乏力、恶心呕吐、食欲下降，见于肝细胞性黄疸。（六）伴皮肤瘙痒、心动过缓，见于梗阻性黄疸。
27,膀胱刺激症：尿频,尿急,尿痛。
28、尿频尿急尿痛伴随症状：1、伴发热，见于急性盆腔炎、阑尾炎、结核、泌尿道感染；2、伴血尿：见于急性膀胱炎、膀胱肿瘤。3、伴脓尿，见泌尿道感染、结核。4、伴排尿困难，见于前列腺增生症。5、尿频伴多尿、烦渴、多饮，见糖尿病、尿崩症、精神性多尿、原发性甲状腺亢进症、原发性醛固酮增多症。6、伴尿失禁，见于神经源性膀胱。
29、意识障碍的病因：
（一）颅脑疾病。1．非感染性：（1）脑血管病：脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、高压脑病。（2）占位性病变：脑肿瘤、颅内血肿、囊肿等；（3）颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿、颅骨骨折、脑震荡等。（4）癫痫。2．感染性：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿脑寄生虫感染。（二）全身性疾病。感染性：急性感染性疾病：各种败血症、感染中毒性脑病等。非感染性：1.心血管疾病，如阿斯综合症、重度休克。2．内分泌与代谢性疾病：如肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、糖尿病性昏迷、粘液水肿性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒、低血糖、水、电解质平衡紊乱。等。3．中毒：包括工业毒物、药物、农药、植物或动物类中毒等。4．物理性损害如日射病、热射病、电击伤、溺水等。
30 识障碍分类及表现: A觉醒障碍:(1)嗜睡, 表现为持续性睡眠; 为一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。(2)昏睡, 表现为熟睡状态; 表现为接近于人事不省，处于熟睡状态，不易唤醒，或在强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答语含糊或答非所问。(3)昏迷, 表现为意识丧失.(浅昏迷和深昏迷) 表现为意识持续的中断或完全丧失。各种反射随着意识障碍加重表现为减弱或消失。按其程度可分为轻度昏迷、中度昏迷、重度昏迷。B意识模糊:表现为对时间,空间,人物失去了正常的判断. 表现为保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。C 意识内容障碍:（1）谵妄, 表现为意识模糊,定向障碍,伴错觉,幻觉,躁动不安谵语; 是一种以兴奋增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动、言语杂乱。（2）醒状昏迷,表现为觉醒状态存在,而意识内容丧失。
31、意识障碍的伴随症状：1.发热：先发热后意识障碍见于严重感染性疾病，先意识障碍后发热则多为体温调节中枢功能失常引起发热。2.高血压：高血压脑病、脑出血、肾炎或颅内高压3.呼吸缓慢：呼吸中枢受抑、颅内高压、吗啡巴比妥类或有机磷中毒。4.呼吸深大：代谢性酸中毒尿毒症、糖尿病酮症、乳酸酸中毒。5.瞳孔缩小：吗啡、海洛因、巴比妥类、有机磷中毒；6.瞳孔散大：低血糖昏迷、酒精中毒、癫痫。瞳孔散大单侧颅高压致病侧颞叶沟回疝。7.脑膜刺激征：各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血。
第二篇 问诊
1、主诉的定义和组成: 即迫使患者就医的最明显,最主要的症状或体征及持续时间,也是本次就诊的最主要原因。
2、现病史问诊内容: 现病史,是病史中的最重要部分,包括现在所患病的最初症状,自开始到就诊的全过程,即发生,发展,演变和诊治经过.包括：起病情况与时间;主要症状特点;病因和诱因;病情的发展与演变;伴随症状;诊治经过;病程中的一般情况等。
3、问诊内容：问诊内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史及生育史、家族史。
4、既往史：包括患者既往的健康情况和曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防接种、过敏史等。
5、个人史：包括社会经历、职业及工作条件、习惯及嗜好、冶游史。
6、婚姻史：包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康情况、性生活情况、夫妻关系等。
7、家族史：指双亲、兄弟姐妹、子女的健康情况。